事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0026D79FB508A05B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ3錠/分3で内服開始していた。安静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3EC68477CDAEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は4日前髄膜脳炎の精査加療目的で入院される。アクチオスを1日2回、セフトリアキソンNaを1日2回投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DAD409C915FC6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日オノアクト5.1ml/hへ減量の指示が出ていた。日勤との引き継ぎ時5.1ml/hで投与されており、TODO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D3849B29ED1277
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の患者で以前から内服薬を自己管理していた。内服確認のみ看護師がおこなっていた。担当時に患者から確認して欲し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D092A9B7FAC194B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹部大動脈瘤破裂にて緊急入院・手術となった患者。術後状態安定しており、内服1日トレー管理をしていた。10時検温...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2304CDE86101B6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全で入院中の患者。血糖コントロールのためスライディングスケールの指示だったが、夕方から内服へ変更となる。1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E7AB5908234E96C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
オキシコンチンを内服させる際、薬剤量の確認を怠ったため、過少量の薬剤を内服させてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FCE4C1E179836C3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンカロン内服中止となり、残りの内服は返納され、翌日、翌々日の中止入力は先生によってされていた。翌々日夕から内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102A9E7193404613
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の内服薬を患者に渡す際、処方量の確認不足から実際に与薬される量より1錠少ない量で与薬されてしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14B64C8D249D5188
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯の22時半ころ残数確認と翌日の朝の内服薬のセットをしていた。Nsコールやセンサー反応は少なく病棟は落ち着...