事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E718F3445B13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル出棟前の抗生剤投与の指示があり。カテーテル検査の呼び出しがあったが、薬剤部から抗生剤が病棟に上がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000F2615F6D636AC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の殻を確認にいった。殻を見て「間違って飲んでしまった」といい、確認するとハイリスク薬剤であるプレドニンを服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B8DD4AE2DA0156
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・今まで内服していた薬(アルセチン、アルファスリー)が中止となっていたが、A看護師が預かる前に患者が内服してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0458EEFE33823379
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日よりグルK減量の患児。指示コメントにも指示出ており、朝の情報収集時に情報はとっていた。投与前に確認行い、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09AF639F7F6D057C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
水薬の目盛り確認が初投与の時点からずれており、前勤務者が線を引いている続きから投与した。本来投与すべき目盛りに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A29744A44D98E05
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法3日目であった。(1)生食100ml、アロキシ1A、オルガトロン(2)ソルラクト500ml(3)生食5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B041E7B1B8B64AA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は連日ゾルピデムを2錠内服されていた。0時頃、「オレンジの眠剤(ゾルピデム)を下さい」と来詰され、部屋持ち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10BE2F67B13B8ACB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の部屋に内服薬を持参し、内服確認を行っていた。アムロジン・アーチスト・ミカルディスが1つの薬袋に入っていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16690C3743925DFA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、定時の9時分のMSコンチン30mg1錠を配薬。内服後患者からは「今日から少なくなるって言ってなかったっけ?...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AB289FECE76AB71
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無菌化内服で、通常バンコマイシン1日量を20%糖液3mlで溶解し、ポリミキシンB3バイアル/日に1mlずつ溶解...