事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A1125BE4D8B9CE5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃、医師よりケイツーの投与をする旨を伝えられる。医師により薬剤の吸い上げを行い、投与出来るラインの確認を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E76FEAF331E316D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右眼角膜裂傷で入院中の患者。当日より右眼フルメトロン０．１％点眼追加となったため、当日リーダー看護師は医師の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1916A676B008FA25
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10：00腹水排液、アルブミン投与開始。10：30看護師訪室時アルブミンが静脈ルートではなく排液ルートにつなが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19F08F68DBD8B39E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
造影CT単純を撮っているとき、造影剤が入っていることを技師より指摘された。すぐに注入中止ボタンを押した。メイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6A2C091F2B544E01
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時前に動脈管が閉鎖傾向であり、緊急でタンデトロン投与の指示が出た。フィルターの一覧画面でフィルターを通さず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82D34316D2EA9EDF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カ?デックスで、生食250ml＋へパリン1万単位を10ml/ｈで投与するという情報収集をおこなった。そこには、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D5FED2FE1DCF602
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析日のペンレスをシャント部に貼付すべきものであったのに前胸部に貼付し透析に出棟し、透析室からの連絡で間違いに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBBD527FF7EB79263
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後に内服薬の殻確認を行うと、「いつもの薬を飲もうと思ってこうやって出してたんよ。それでオンブレスも横に並べ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBF0357E767320E15
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃ろう造設患者、入院時ニカルジピン注で血圧コントロールしていたが、胃ろう部からの内服に変更となる。医師はアダラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD38349DECF550335
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アナペイン0.375％4ｍＬを追加するように指示され、硬膜外腔に投与すべきところを、末梢ラインの側管から1.5...
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