事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005F5A684DE63F89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7:30過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、IVACを使用し、2パック/日投与行なっていた。1パック目は6時から21時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0332FD58F2BA3413
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mLを1時間で63mL投与指示であったが、1時間で200mL急速投与された。当直医へ報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E9A75F45D3B9E8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時に仰臥位で点滴速度(ソルデム3A時間42mL)を確認し、その後夕食のため端座位で食事摂取をしていた。19...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CEE6F1F1AACE7B8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴更新時に、100ml/hから80ml/hに流量変更するつもりが、90ml/hにしてダブルチェックをせずに点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E93B8D662A940B3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
17:30訪室時、エルネオパ2号輸液1500mlを63ml/Hにて投与注の患者の滴下を確認。1〜2時間ほど早く...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A48353FCD1CF11
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢より80mL/Hで投与すべきビーフリードが400mL/50分のペースで投与された。6:40時間通り投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20239E9FA33ADB1A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤から準夜勤の申し送り中に出た、点滴(ソルデム3 200ml+ミオコール1AP+ノボヘパリン4ml)の流量変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H209E2207C786121C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にラウンドの際には持続点滴内のボトルには残量500mlあり。しかし、2時30分に訪室した際に、患者が持続点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2397D354444B742A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
尿道下裂の術後でソルデム3A 500mL+カルバゾクロムスルホン酸Na25mgの点滴をDr指示で40ml/hで...