事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E263CD2A41F1E80
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の21:00に遅出看護師が入眠困難を訴えた患者に不眠時(1)マイスリーを与薬した。与薬したことは夜勤看護師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12092BC3A9676D17
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎朝テレミンソフト挿入により排便コントロールを行っている患者であったためオムツ交換時にテレミンソフト1個を挿入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51B8F28E4B6CFEEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬はODPであり、私物の1日BOXに自己管理していた。看護師はきちんと内服できているか殻確認を看護計画とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8705C4ECCF180C42
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理していた患者。もともとロキソニン・ムコスタ・ツムラ五苓散を毎食後に内服していた。デパケン(朝・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H88375C11D36D3AAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師から処方された3日分の抗生剤(1日1錠、夕食後)を患者本人に説明して渡したが、その日の夕方、「間違って1回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9281027D1CFA29AB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日17時15分頃放射線科当直PHSに病棟の看護師から入院中の患者の残薬がたりないので処方して欲しい旨の連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB241F7AB2D3226E7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬配薬すると、ケース内に1包化にしてあるバレリン2錠と、チャックつきポリ袋に入っているバレリンが2錠あっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HED91881D1A1AA8E4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
重複して内服したインシデント。IEにて加療中の患者。ハルナール内服していたが、失禁多く泌尿器受診した結果、ハル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF3AC100FCDF4E2DB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
もともと自宅では、自己にて内服管理を行っていたが、入院後から1回配薬にて看護師管理していた。本日夕より1日配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFD1CF282A96F1311
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腎部分摘出術3日目の患者。 入院時に「術後3日目フロモックス開始」の指示コメントがあり与薬した。 しかし、術後...