事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
62件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06725967839FCA13
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴の交換において、６〜１２時のブドウ糖注５％と１２〜１８時の生理食塩液を付け間違えた。直後に同職種者に発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082E8207282C7A7D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で担当看護師が配薬BOXに昼の分をセットした。その中に朝夕のみのデパケンとテグレトールも一緒にセットして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B082D34E1F0785B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日リピトール10mg、ザイロリック100ｍｇ内服開始のため、薬の有無の確認と説明に訪室したところ、「昨日検査...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3EDBBD50A228A4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・時間薬の22時のグリセレブを実施時間を情報用紙にメモしていたが投与するのを忘れていた。4時に薬剤返納しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E8D506158E3EADE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
臍帯血移植後12日目、内服薬は看護師管理していた。優先すべき内服薬の指示あり、看護師2名で昼の内服薬をダブルチ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15066FED1E84B2B3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与時間間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H156DA669C446B994
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術予定の右鼠径ヘルニア患者。前日眠前に内服する予定のプルゼニド錠12ｍｇ2錠と、ゾルピデム酒石酸塩OD錠5ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19CDE8310508705E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肛門科で入院中の患者。内服薬はＣ管理としていた。術後４日目に当日夜分のバナンが袋に残っていたことを他看護師から...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19FA0989C3D5953A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全、DM患者。TPN内にインスリン混注されていたが、翌日から点内のインスリン減量しボグリボース内服開始と当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A05791DEE0E2062
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。内服薬を１日分BOXにセットし、内服薬のセットの確認・内服確認を行っていた。当日１４時検温時...
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