事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H045F957AE7C21742
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自宅では妻が内服管理をおこなっており、手術前日から麻酔科指示で内服中止の内服薬があったため、手術前日から配薬と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E735A73DA987E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリノン(1A=10mL)持続投与中。記録には0.5ガンマ固定としか書いていない。シリンジに貼ってあるテープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8F49C60B41A75D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟薬剤師が配薬車に配薬する時、ジプレキサのシートのみをケースに入れてしまった。後日、別の薬剤師が発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0309D1A5977C2C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。現在シリンジポンプを使用し、ヘパリンナトリウム10ml+生食38mlとヘルベッサー150...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3078F12CAEA3014A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟の仕組みで、内服薬を看護師管理している患者の配薬は前日に1日分を薬袋から配薬ケースに分薬している。当該日に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A14300341C7B106
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の一回配薬を組んでいるときに、別の患者で薬の量が違ったりとトラブルがあり混乱していた。その状況下で焦りなが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H409AD1F7CD7EB8ED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室でCVポート留置予定の患者であった。アンギオ室への持参薬として抗生剤がオーダーされており、前日の日勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4746819B44CC4A48
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴作成確認時、患者氏名・薬剤名・投与時間・投与量のダブルチェックを実施。その際、投与速度は声に出さず、ダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49328CD3F2D88B69
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛時指示薬のオキノーム散を患者に渡した際、患者が手を滑らせて、薬剤が床と患者の右手掌上に飛散する。薬剤師へ報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H499258CB3E38BE91
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の準備のさい10mLのシリンジで5倍希釈の薬剤を作成したが、表示を10倍と間違えて記載した。