事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132CB89563DC3532
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
症候性てんかんで入院中の患者。ａｆ、ＭＲ、ＡＲの既往があり持参薬としてハルナール・ワソラン・ワーファリンを内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23BAF5360146E1DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午後から入院患者を担当する予定であり、夕方の点滴を準備しなければならないと焦りがあった。PDAでオーダー画面を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D734D700E938834
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の病室に訪室するとメチコバール１錠が机の下に落ちている。患者に確認するがいつ落としたか覚えていない。主治医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H302B1E77A0587127
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より新たに3種類の経口血糖降下薬の処方があった。もともとその他の薬は朝夕で飲んでいたが、新たに処方されたセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51050EC1D82A8ECB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
主治医より内服再開の指示受けた為、他看護師と配薬カートに薬を付けた。自分がメインで薬をカートに付け、ダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53B94152634F0D16
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日３回投与の抗生剤指示伝票があった。翌日の準備段階で伝票が手元になく指示内容を確認しないまま１日２回投与と勝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6851458DB7AE7171
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤時間帯 外来化学療法抗がん剤調製において、ベルケイド 1.9ｍｇ のオーダーに対し、ベルケイド3ｍｇ1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H730BB06FE2A3A6E9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
分薬を行い残薬確認を行っているとレニベースが1錠余っていることに気づいた。レニベースは2錠分１で内服しているた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B6097A54835DBF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌の患者。血圧が高くニフェジピンを内服している。自己管理が困難であるため深夜一日配薬となっていた。準備段階で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC19DA3FCE4F31845
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時にミルク投与と与薬を行なった。その後、11時半に定期投薬の照合を行ない、全ての水薬の容器の名前を確認して...
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