事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CF6F557590D652A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＡＡに対してＥＶＡＲ前日の患者。麻酔科前投薬の指示（アムロジピンのみ内服）が出ており、内服自己管理患者であっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H328BC94C113FD346
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯担当中。主治医より、当日夕分からスローケー内服を2錠から1錠に変更・処方し直しになるため残薬は返品との指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H458686A113631B2B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤にて医師より「本日夕のミノサイクリン中止」と指示を受ける。翌朝はミノサイクリンを内服してもよいのか医師に直...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56D36256D1DB542A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で明日朝の内服セット行った。まず、薬袋からパソコン上の実施入力画面を見てセットした。その後時間をおいて、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E313CFA61575710
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット２５０ｍｇの点滴投与指示がある患者。点滴のダブルチェックは同じチームの他看護師が実施。クラビット点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74ED487B570998B5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方 薬剤科より上がってきた薬剤の投与開始日と終了日を薬袋記入するため、薬剤確認をしていた。薬袋にはルプラック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H95D76F51D490DE94
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
部屋で食事摂取されるかたであり、内服A管理。家族の方朝から来院されているため配膳と共に家族の方に内服をお願いし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8BAE652B3404E17
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は卵巣がんのためＣＤＤＰ＋ＧＥＭ治療の当日であった。前投薬として、１１時にハルトマンＧ３ ５００ｍｌに硝酸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB12A8471550D08FF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴調剤時オーダー変更に気づかずチェックしており二重に点滴作成してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCD693CE60D39B25C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧指示はｓBP200mmHgでセパミットR10mg内服の指示であった。血圧指示にかかりセパミットR内服される...
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