事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H012BDCF124DA38FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬を病棟看護師と2名で確認しながら配薬ボックスへ配薬する際、持参薬の薬袋にはリバロ2mg0.5錠分1夕食後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF3BB353F89A3E5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の患者。以前、頻脈・不整脈があり、塩酸ピルジカイニドを8時間おきに内服している。自己管理が困難であるため深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F89E1F5197FF59
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日夕から開始の抗生剤をPDAを使用し、ダブルチェックを行ったが、翌日の抗生剤であった。初回投与であり、医師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E22225FAE610A70
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服確認を受け持ち看護師と他チームの看護師とでダブルチェックして、朝食後に患者に内服していただいた。薬剤師が内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B3A281DDF95384A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リスパダールの継続分が処方された際用法が「朝」・「夕」から、「昼」・「眠前」に変更されていたが「眠前」を「夕」...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4BC0702A0AD60EDE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法2日目の朝内服させるデカドロンを渡し忘れていた。21時夜勤者が気付き当直医に確認後内服した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6ADF1F0BE9126C6F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服薬のアルファロール内溶液を投与し忘れており、日勤者に指摘され昼食後に投与となり内服が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73ACC36D787DE9C7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腰部脊柱管狭窄症によりMF施行した患者。 精査目的での入院であったが、入院時より持参薬の抗凝固剤(ワーファリン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91BF8C75633416B4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の昼に患者のベッドサイドで朝、夕の分の内服薬を確認し、トレイに分けた。1時、3時の巡視時は内服トレイは確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA50C90536256D24E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射ワークシートの1枚目と2枚目が逆に綴じられており、2枚目の一番最初のオーダーが翌日日勤帯のものであったため...