事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FB7970E4A708E0E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パーキンソン病のため他院でフォローとなり、休日（日曜）退院となった患者。 退院前日（土曜）にリーダーをしており...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24066B96AB0A8CCA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で化学療法後の腹痛、下痢、嘔吐により輸液開始となった患者。メイン（ビーフリード１０００ｍＬ／ビタメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24B247E532F2136F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入浴介助時、右上腕にフェンタニールパッチ貼布してあったが、日付だけを見て３日前であった為はがして破棄した。入浴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C7B4EAEC8B3845
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬貼布剤は使用後個別の薬袋に入れ終了後薬局へ返品するルールになっていたがトレーのゴミと一緒に捨ててしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67FEC91A307ED5D5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜でプレセデックスを開始する際、シリンジポンプが付いていなかったため、ｏｆｆになっていたノルアドのシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H73C1C67E6CAC2352
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PIよりドブタミン投与中の患者。 夜勤帯で3回程ルートトラブルがないか確認していた。 朝7時頃、他看護師よりシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75B714DB4B98EE87
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
癌性疼痛による麻薬治療（フェンタニルパッチ8．4ｍｇ）使用中の患者。3日ごとの張り替えを行っていたが張り替え後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EE70CAD186F708E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左視床出血で入院中の患者。内服管理はA管理である。新たに内服薬が処方されているが、持参薬（当院処方）継続との指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9745AFB4FA2B44FE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後癒着性イレウスにて入院中、当日に胃管抜去され水分開始、翌日昼より流動食開始となった。内服薬は中止となってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9AA4E4A2CE8E0F44
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
緊急処方にて、塩化カリウム原末を秤量・分包し、散薬監査を行うところで、縦シール不良に気付けなかった。最終鑑査も...
▲
page
top