事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FD6B7524430CB78
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定時注射セットに、デノシン点滴静注の処方があった。セットして病棟に払い出したところ、翌日の投与日になり、一度使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H155206ABCF13CB1A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代の際に、日勤さんがドブタミンラインのところの刺入部下に、薄黒く血管炎となり変色していた。主治医報告し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8FDA7E9BB41E6A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａのポララミンの緊急注射オーダーと患者Ｂのポララミンの緊急注射オーダーが続けて出ていた際に、２人の注射ラベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3517329CA920F195
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
院外処方箋に医療材料が併記していたため、FAXコーナーの係りの者が気付かず院外処方せんを患者に渡してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4BE52E95E808FF17
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時頃、ソタコール80mgの半錠分包を14包調剤した。翌朝、病棟においてそのうちの2包にグリメピリド1mgO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50927B0444769018
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬確認表及び指示書にフォリアミン錠投薬日の記載をしなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DC17DB9831FF86B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリード40/h, ラクテック40/hの指示にて０時点滴更新、ビタメジン１V＋ビタシミン１Aを注射処方箋に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67A8BEC62846E101
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＴＰＮ調製時は通常２名行い、インスリンを入れる前、単位の確認と入れた後のチェックを付けたかの確認をお互いにし合...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78BED03F70150576
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
仕事初めの間違い。検薬業務の中で、普段は確認するチェック項目を見逃して発生した。普段は確認している項目の中で、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DC0BFE7DB45E59F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラクテック５００ｍｌ・レミナロン（１００）２V を２００ｍｌ/ｈで注射指示があった。既にWチェックしてあった、...
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