事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F1320A7FEA88087
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
針をつけたまま縫合セットを消毒に出した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H101CEDB76FD7BD5C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時23分カテ室よりIABP装着しＩＣＵへ帰室。Spo2プローベのみつけていた。患者にはIABPモニターのみ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15276ACA9B04B8D6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳梗塞で入院した患者に対しノバスタンの２４時間持続投与が開始された。当事者はビュレット付の６０滴用のラインを使...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1802F09B94CFF7F2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2時間で滴下すべき輸液がありポンプ使用したが、ポンプで使用できない輸液ルートを使用したため、2時間で終了できな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1CADB58E2057F906
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CHDを16時頃より開始し、水分出納バランスの確認は18時から行った。18時の確認時に透析液、濾液、抗凝固剤の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21AD14F9B7F71E7F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のケア中にＣＨＤＦのアラームが鳴り、血流量の設定が１００ｍｌ／ｈから何らかの事情で１８０ｍｌ／ｈに変わって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H275AF76FB1E9A6DF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
後体重測定時に、体重が残っている事に気がつき、除水計算を間違えた事に気がついた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H288AC3CE3970FF08
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝9時半の検温時に日勤帯のペア2人でフローランの流量・投与量等が正しいか確認していた。 11時半頃に母より、更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3052C78F0F46B719
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ｂａｉｐａｐ装着したが、加湿、加湿器の設定をして折らず、注射用水をつなぎ忘れ、フィルターのセットをしていなかっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3278081E439DD3EE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
DORVでBTシャント後の患児。Spo2のモニターが必要であり、モニターを装着していたが、Spo2モニターが感...
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