事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5E5F8907F960EF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM１時入室の緊急帝王切開で出生した早産・極低出生体重児。夜間帯に手術室での帝王切開といいうことで、ベビーキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1125F4CB11FE06AB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
昨日日勤帯で気管切開術施行しレスピレーターの換気モードを変更した。実際の換気モードとピムスの設定指示が異なって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1596BE8F2365633F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外回りの手伝いをしていた。膀胱鏡といわれ、パックからき膀胱鏡を三段台にに置こうとしたために、膀胱鏡をおとしてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17896EF64B3644B9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析の機械がガスパージされていないため、透析器の運転スイッチが入らず透析が始められなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17BFF2E3F54529BF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CV（白）ライン生食100ml、ラシックスを同時にルート交換をおこなった。A型ポンプを操作して、予定量90ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H210934F1095BD7C6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院当日に誤嚥性肺炎で呼吸状態、血圧低下があったため心電図モニターの装着をしていた患者。 夜勤看護師が心電図モ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A26D237BB6A68CE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
イレウス解除の器械出しについていた。術衣やデッキ類などを手術で使用する順番に器械台上に準備していた。デッキクレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A8291210DA149FA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＤＲＹ?１１Ａの洗浄時の薬品間違い 機械の洗浄しようとし通常ＥＣＯ２００を使用するところ、酢酸を入れてしまった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8CCE2FE00C4531
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院新規透析患者にて、透析使用材料の説明を行いつつ、透析装置への条件設定入力を行った。開始後、Wチェックにて抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30779FDDB305C3A3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
中央配管から酸素ボンベに酸素を付け替える際、流量計が取りつけられていないことに気づいていなかった。また普段から...
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