事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27C858612CA527EC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
子宮頚癌に対する放射線治療(腔内照射)を予定していた。昨日の点検では問題なかったが、今朝の始業点検にてエラーが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E6192AEB888379
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器に水を補給する際、加湿器の入り口側と出口側の回路同士を接続し水を補給した。その後、回路を加湿...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H365574BA9F06572D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1L/分で酸素吸入中の患者。検査出棟のため車椅子へ移乗した際、中央配管から酸素ボンベへチューブをつなぎ替える時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68C37B06A86E624A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉胸時のガーゼカウントを行ったところ、カウント合わず術野と不潔野で捜索したところ不潔野でガーゼを発見した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73654E3604F7241B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
多臓器不全にて入院中。血圧低値のためプレドパを10mL/hにて施行中。シリンジ交換施行中、押子をセットする際力...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84EC9071CCBF1DC2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻内視鏡を使用した患者の検査が終了した後、経鼻内視鏡を機械の蓋をせず、洗い場に置いた。SPDがカメラを洗浄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H891758D8928E7A55
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療固定用具BodyFixを本日の治療終了後に収納棚にしまう際に、棚の角と接触させてビニールが1cm程損...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8EA3F971F05BD679
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1袋目の輸血が終了し、2袋目の輸血があったため、輸血開始時に左上腕で成人用のマンシェットにて自動血圧計を使用し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA160A89501AC1915
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他形状のクリップを使用し、落下したクリップ(再滅菌)は使用することはなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4817B0A5A5DB7F7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食道癌手術において開胸操作時、開胸器の開閉時に内視鏡用電メスコードがはさまり、断線した。