事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
23件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11DDA80E16C52D85
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食直前薬を配薬せず、患者が食直前薬を内服せずに昼食摂取した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H183ADD0521DD4932
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬のフランドルテープを入院時に渡し忘れていた事。入院された患者の持参薬を入院当日1週間分組んだ。その際、フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A05791DEE0E2062
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服B管理の患者。内服薬を１日分BOXにセットし、内服薬のセットの確認・内服確認を行っていた。当日１４時検温時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CCBA53E4639CCD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服A管理の患者である。自己管理していたが、胸椎圧迫骨折発症し、腰痛出現、座位はとれるものの、起き上がりの動作...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4291AE852019B9B7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAHで入院中で意識レベルはクリアから１-１、麻痺はなく離床はできていない状態の患者。オザペンが24時間で落下...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CD765C06ACB4A77
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の帝王切開患者に使用した持続硬麻のフェンタニルの空アンプルを返納する時、薬局にて前日麻薬を作成した当事者と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F5A059B4EEDE60C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後１３日目で内服管理の患者。配薬ＢＯＸを利用していた。日勤者の朝の内服確認時に眠前のアレロックの内服を忘れた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H55042A018A343361
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腰麻導入の際、手術室でオペ要員看護師が右下肢の手術のため、腰麻導入体位を左側臥位で行った。整形医師が気づき、麻...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58784943D4E7E6F1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺がんにて化学療法後の60歳代の患者。理解力は良好でA管理で内服していた。当日より定期薬の内容が一部中止となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C7B4EAEC8B3845
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬貼布剤は使用後個別の薬袋に入れ終了後薬局へ返品するルールになっていたがトレーのゴミと一緒に捨ててしまった。
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