事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H073ED10FE4B6DB8A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤勤務から日勤勤務への申し送りの際に、同職者に「患児のパルミコートを中止したか」と言われ「パルミコート中止し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66F38897EB40CB83
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダー看護師より22時30分に吸入の指示が振られ、口頭でもメプチンの吸入が開始となることを告げられた。しかし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8051A6EB32D5F2A3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日3回(8時、14時、21時)の吸入薬(ベネトリン0.2ml、インタール1A)の予定であったが、確認を怠り、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8093384C1F3750BF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日15:11に「3日後からプレドニン20mg再開 アドエア再開 吸入Bも中止」という指示が出ていた。 翌日8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93B58374CCED1AC8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該日の朝、担当看護師はリレンザが1日2回の吸入であることに気付かず、ケア予定を見落としており6時の吸入を忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBD527FF7EB79263
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に内服薬の殻確認を行うと、「いつもの薬を飲もうと思ってこうやって出してたんよ。それでオンブレスも横に並べ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCC5FB8DC20003167
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
開頭腫瘍術後、COPDで朝6時に吸入薬を看護師介助で実施していた。深夜で配薬確認をしていたが、準備の段階で配薬...