事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AE0A8250FDCB0E2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療薬のうち、プレドニンを処方するべきところ、処方しなかった。母親が帰宅中気付き、主治医まで電話連絡をいただい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25F4561201C96E81
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後、看護師はミリステープに月日、時間を記入し、患者は自分で貼れるため、オーバーテーブル上に置いた。翌日、訪...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25FBBD102CCE80D5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日定時のフェントステープ1mgを貼付する時、3日前に剥離したフェントステープ1mg(前日貼付分)が破棄シート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H482440F649FB6124
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬と誤吸入
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53F8188F63CB942B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日貼用分を確認時無いため、前日対応した看護師に確認した。他の同姓患者に本人のプランドールテープが徴用されてお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H59F92352C9D7D046
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ウテメリン点滴終了し、ウテメリン内服に変更となった患者。準夜帯で18時のウテメリンを持参し、18時と21時と0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D5FED2FE1DCF602
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析日のペンレスをシャント部に貼付すべきものであったのに前胸部に貼付し透析に出棟し、透析室からの連絡で間違いに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9674D7DF28EBEB1A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時 処方されていない薬剤、フランドールテープが前日の日付で貼ってあることを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9D341A0C368FB6E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日帯で20時交換予定のフランドルテープは右下腿に貼付する指示が出ており、付箋も立ててあったが,その内容をメモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA36DBBF37B8FBC06
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院日に、入院翌日にグリセリン浣腸実施の指示があり、翌日にグリセリン浣腸のケア予定を立案した。処方されたグリセ...