事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261A059CD73C98E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック２号を投与すべきところ、エルネオパ２号が投与されていた。１５時のポンプチェック、夜勤交代時でも発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、ＩＶＡＣを使用し、２パック／日投与行なっていた。１パック目は６時から２１時３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E93B8D662A940B3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０訪室時、エルネオパ２号輸液１５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈにて投与注の患者の滴下を確認。１〜２時間ほど早く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DC10460B0F5A92E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ｗチェックの際は50ｍｌ/Ｈへ減量と意識していたのにもかかわらず、当日0時よりエルネオパ1号輸液減量指示を減量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H204FB4F8F9B1B06F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞、心不全にて入院中の患者。中心静脈カテーテルからエルネオパ２号、ソリタＴ３、ラシックス０．５Ａを24時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21CEE0A08AAC60F7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
僧帽弁置換術術後３日目の患者を長日帯で担当した。メイン輸液は２本入りきりの予定であった。メイン２本入りきりの計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3413DBCA760CF2A4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ１号輸液１０００ｍＬを中心静脈点滴にて投与していた。勤務交代し１回目の１７時のラウンドで、点滴の残量...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44BA142A36F45FAF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時に輸液更新のために訪室すると前日から施行している輸液の隔壁が開通されていないことに気づく
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B2BB8599954C2D8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴投与時、同日受け持ちの違う患者の点滴を手にしていた。ノートパソコンのバーコード認証で確認の際、パソコン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F512C143A56F27B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１日１回投与のアミゼットＢ輸液を、日勤帯で投与となる予定であったが、投与し忘れた。準夜帯にて、アミゼットが日勤...
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