事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
80件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/8
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005F5A684DE63F89
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6：00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7：30過ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06725967839FCA13
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴の交換において、６〜１２時のブドウ糖注５％と１２〜１８時の生理食塩液を付け間違えた。直後に同職種者に発...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H068DAD409C915FC6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日オノアクト5.1ml/hへ減量の指示が出ていた。日勤との引き継ぎ時5.1ml/hで投与されており、TODO...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E9A75F45D3B9E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時に仰臥位で点滴速度（ソルデム３Ａ時間４２ｍＬ）を確認し、その後夕食のため端座位で食事摂取をしていた。１９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C50B36893827ECD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入室時に抗菌薬が繋がっていないことを確認したが、投与後と思い込み、申し送り時に病棟看護師に抗菌薬について確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CEE6F1F1AACE7B8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴更新時に、100ml/hから80ml/hに流量変更するつもりが、90ml/hにしてダブルチェックをせずに点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3EDBBD50A228A4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・時間薬の22時のグリセレブを実施時間を情報用紙にメモしていたが投与するのを忘れていた。4時に薬剤返納しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112C55C9695A8C57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時に内分泌科医師がインスリン指示書に「本日〜ヒューマリンR2単位点滴内混注」の指示を出し、夕方まで気づかな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1306584936822ED4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
関節リウマチのため外来でレミケードを点滴している患者。レミケード開始時に２時間かけて投与と注射ワークシートに記...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14BE703F416BABAC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日の日勤帯で献血ヴェノグロブリンを投与する際、CAPの主薬・溶解欄をあけダブルチェックを行った。投与指示量は...
▲
page
top