事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E718F3445B13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル出棟前の抗生剤投与の指示があり。カテーテル検査の呼び出しがあったが、薬剤部から抗生剤が病棟に上がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026309B07CE8BFA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護ワークシートに一時指示で昼にラシックス0.5AIVの指示があったが、見落としていた。20時に病棟から連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0332FD58F2BA3413
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mLを1時間で63mL投与指示であったが、1時間で200mL急速投与された。当直医へ報告し経...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0567A13E1C68FB96
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化療レジメンにゾメタのオーダーが抜けていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05D3EC68477CDAEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は4日前髄膜脳炎の精査加療目的で入院される。アクチオスを1日2回、セフトリアキソンNaを1日2回投与してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A8B94CF1CC0700
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時に手術出棟の連絡があった。出棟の準備と同時に、15時10分からシャワー浴予定の患者のヘパリンロックと同患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FCA176953B0638
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右肺腺癌、癌性髄膜炎の患者。慢性胃炎に対してオメプラゾール20mgのIVが朝夕の2回/日が開始になっていた。準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A1125BE4D8B9CE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時頃、医師よりケイツーの投与をする旨を伝えられる。医師により薬剤の吸い上げを行い、投与出来るラインの確認を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A29744A44D98E05
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法3日目であった。(1)生食100ml、アロキシ1A、オルガトロン(2)ソルラクト500ml(3)生食5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0ABD086C61952B88
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来化学療法センターにて、当事者看護師Aはリーダー業務を行っていた。アバスチン投与の指示を受ける際に、前のペー...