事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14F9E5A3ACEC91
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
認知症があり、食事介助している患者であった。食事量が安定しないため、当該日の夕方から食事量によるスケールに変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11570682075C6CED
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師は11：30に患者の血糖測定を行う。その値でインスリンスケールがありノボリンを実施するべきところ、忘れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1309D1D0CD880F22
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
用時購入であるエピペンを当日退院の患者に事前連絡なしに処方された。処方医は事前に登録を行わないといけないが、そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H166D7695ED1CCE55
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18D3E8135321EE5D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
長日勤の申し送りから必要時指示にかかる血糖値を聞いており、眠前の血糖測定時に必要時にかかる血糖値であったため、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BD172C6D7F878E1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事は昼食から開始の指示であったが、毎食前にインスリン投与の指示があったため、8時に血糖測定し血糖値119mg...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D52959A27FFF9FF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
縫合後、抗生剤の処方と紹介状、CDーRで帰宅した。11時頃、看護記録と点滴チェックをしている時に、破傷風トキソ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA8735927C03D0D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チームの看護師が休憩中に患者の呼吸苦が発生。申し送りを受けており指示のモルヒネを使用しようとし、薬剤の確認をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21004BC57C683E39
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前に血糖測定とインスリン注射がある患者であった。カーデックスで確認作業を行ったがワークシート表に眠前のインス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26879A7D2B6FAD16
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スライディングにてインスリン実施予定を忘れてしまい訪室したときは、ゼリーを食べてしまった後であった。血糖測定し...
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