事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
124件
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1/13
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012BDCF124DA38FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬を病棟看護師と2名で確認しながら配薬ボックスへ配薬する際、持参薬の薬袋にはリバロ2mg0.5錠分1夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045F957AE7C21742
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅では妻が内服管理をおこなっており、手術前日から麻酔科指示で内服中止の内服薬があったため、手術前日から配薬と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A7518DAF63D230
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール（２００）２Ｔ内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール（３００）２Ｔ内服の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0613D9580B8B715C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方指示書には「10時イソゾルビドテープ貼布」と記載されていたが、 朝の情報収集時に見落としてしまい、貼り忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063FEF69D4C7C279
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜の仕事初めに、カーデックスで朝の配薬BOXの薬を確認した。確認の際に水薬のラベルのみを確認し、イグザレルト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A8F49C60B41A75D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟薬剤師が配薬車に配薬する時、ジプレキサのシートのみをケースに入れてしまった。後日、別の薬剤師が発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF3BB353F89A3E5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌の患者。以前、頻脈・不整脈があり、塩酸ピルジカイニドを８時間おきに内服している。自己管理が困難であるため深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B61C4B14C10876
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝、患者の母親より眠前薬を内服していないと報告を受け、眠前薬の投薬忘れ発覚。その際既往にパニック障害あり眠前に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H132CB89563DC3532
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
症候性てんかんで入院中の患者。ａｆ、ＭＲ、ＡＲの既往があり持参薬としてハルナール・ワソラン・ワーファリンを内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17B8A7467B621801
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕早くの食事時に、他患者が急変したため応援対応をしていた。他看護師が患者の配膳に回ってくれており、配薬されたか...
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