事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080E427B0619F2CA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者。1週間後に手術を控えられていた。 入院時中止薬であるプレタールをルーチンの指示に従い薬剤師介入のもと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H158AF8A3D2EC85D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的にて入院された患者。当日ジェムザール投与予定であったが、(パソコンに入力された身長・体重より自動計...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2FB5599DAEFCA22C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃患者の患者にCES時に使用したオピスタン1A空きアンプルを所定の箱に入れ、机の上に置いて腹部圧迫に呼ば...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50FE6B6B930384C0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
乳がんターミナルで疼痛コントロールのためオキシコンチン内服中の患者。 翌日よりオキシコンチンがないため主治医依...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6049C896D0B16D84
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で入院予約の際に抗凝固薬の処方忘れがあり、入院当日病棟主治医により発覚した。外来での処方忘れと、患者自身も...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H675CF1B4E8505E5B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時に他薬剤師が他院で処方されているメインテートを薬情情報によりメインテート2.5mg 1錠分1朝食後で持参...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H73A8E05E719F24EC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛のため、デュロテップMTパッチ使用中の患者。デュロテップMTパッチ張り替えの時間とカテーテル室出棟の時間が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76D7755696C4EAAE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は外来で2週間分の処方を受けた(抗凝固薬を含む)。今回入院時には内服が無く、外来扱いとして内服薬を処方受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8A6CA45CA2617AA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・入院時に他科で院外処方された点眼薬が処方されないままになってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9D74D405D571BB1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
治療患者が来院していないのに、医師から治療オーダーが発行され、事務員は不確実な連絡で薬局に対して薬剤のミキシン...