事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件

1/5
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101CEDB76FD7BD5C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時23分カテ室よりIABP装着しICUへ帰室。Spo2プローベのみつけていた。患者にはIABPモニターのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BE703F416BABAC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日の日勤帯で献血ヴェノグロブリンを投与する際、CAPの主薬・溶解欄をあけダブルチェックを行った。投与指示量は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17BFF2E3F54529BF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CV(白)ライン生食100ml、ラシックスを同時にルート交換をおこなった。A型ポンプを操作して、予定量90ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AD6D4D13CBC5403
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時にミルクの注入があり、内服もあった。PIMSにはコメントに毎食後、時間の指示も入力はされていた。18時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21AD14F9B7F71E7F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のケア中にCHDFのアラームが鳴り、血流量の設定が100ml/hから何らかの事情で180ml/hに変わって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2917E5F142475A94
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
加温加湿のアラームが何回か鳴っていた。入室直後で処置が重なりその都度確認したがアラームが消失しないため臨床工学...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40E4CAD1F63EAF9E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
午後18時頃、3時間毎のIN/OUTを「CH(D)F水分バランス表」に記載し水分バランスを計算した。その計算を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H47DBAA19AF22FE14
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性扁桃炎で抗生剤による治療を行っている患者。9時の抗生剤と10時の抗生剤があり、すでに混注も終わっていたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4DED8A8A8168F8D3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
BIPAP装着中の患者。始業時、ワッサーの貯留、加温加湿器の電源onの状態を確認。勤務交代時、BIPAP終了指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H55A395645C0C832B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤と準夜勤の申し送り時にハンプを実施していたシリンジポンプの押し子がはまっていたなかったのを準夜勤務者が発見...