事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E718F3445B13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル出棟前の抗生剤投与の指示があり。カテーテル検査の呼び出しがあったが、薬剤部から抗生剤が病棟に上がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H000F2615F6D636AC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服の殻を確認にいった。殻を見て「間違って飲んでしまった」といい、確認するとハイリスク薬剤であるプレドニンを服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0026D79FB508A05B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ3錠/分3で内服開始していた。安静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013262AF43781E5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与の遅れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B8DD4AE2DA0156
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・今まで内服していた薬(アルセチン、アルファスリー)が中止となっていたが、A看護師が預かる前に患者が内服してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022DD1EBC625FD6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後に食前薬が必要な患者の透析迎えをした。バイタル測定物品を持っていき、途中で他看護師に昼食を持ってきてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0261A059CD73C98E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルカリック2号を投与すべきところ、エルネオパ2号が投与されていた。15時のポンプチェック、夜勤交代時でも発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H026309B07CE8BFA2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護ワークシートに一時指示で昼にラシックス0.5AIVの指示があったが、見落としていた。20時に病棟から連絡が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、IVACを使用し、2パック/日投与行なっていた。1パック目は6時から21時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0332FD58F2BA3413
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A500mLを1時間で63mL投与指示であったが、1時間で200mL急速投与された。当直医へ報告し経...