事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H037E9B62DDAE2776
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
18:00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H82B0E0B7E51DC859
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日のオーダーで15:00ファンガード50mg3V+テルモ生食100mlがあった。当日、9:00に医師により、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA63F8F3C5D33E739
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日準夜帯で主治医にアンプラーグ錠100ml1錠の内服開始時期を電話連絡で確認。「明後日の朝から内服して下さい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD47CDE65D27B3B6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプの残量アラームがなっていたため訪室。受け持ちは不在であったため薬剤のラベルがノボリンR0.5ml...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD8271237D97E387
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から内服開始となり、日勤者より薬局から内服薬が届いていると申し送りを受ける。夕の内服薬を準備しようと内服BO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDF450D8FF11C1CA3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服(ラシックス・アルダクトン)の処方箋で照らし合わせて確認しているが、確認もれから、投薬せず、発見された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE1FD2803D2B5D2D5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
CPA蘇生後でニコランジルを持続で投与している患者。次のニコランジルを準備しようと注射室にて、薬剤の準備をして...