事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F21D23B572569
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EDA76C80FA0BE7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカを装着している患者のペースメーカー本体とリードが離れている状態で発見された。リードの先端にはプラス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1975320726B9C35D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B2954CC166ADF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の１台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AE480D9E9E4C94C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アンテナ線のモニタ本体と接続部分の部品が破損していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48841969DF7F2869
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不安定であり、緊急入院となる。酸素マスク５Ｌ投与中。分泌物が粘稠であったため、加湿、加温施行するも、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56D80309AA9F6F1B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障の手術で使用した10-0針のカウントを実施した際レンズ鑷子を用いて行ってしまったことから針が飛び紛失して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5743F64422CB9670
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーンの洗浄を、医師の観察の下行うが。その後、メラパック交換のときにクランプしたが、交換終了後クランプを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H751F9473A57288F2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのアラームがなったので確認すると、押し子が外れていると出たが、押し子は外れていなかった。シリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BA112A71305586C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血アラームが発生し透析液チューブの方に血液らしきものが見られた。テステープで確認したところ血液...
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