事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061F84F5345D7338
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RALP手術後の60歳代の患者、23時に更新する点滴を他の看護師が交換してくれていた。訪室時点滴のダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EDA76C80FA0BE7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカを装着している患者のペースメーカー本体とリードが離れている状態で発見された。リードの先端にはプラス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48841969DF7F2869
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不安定であり、緊急入院となる。酸素マスク５Ｌ投与中。分泌物が粘稠であったため、加湿、加温施行するも、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5743F64422CB9670
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーンの洗浄を、医師の観察の下行うが。その後、メラパック交換のときにクランプしたが、交換終了後クランプを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H672EE52F49121D4A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５時配薬予定のウテメリンがあったが、配薬を忘れ、１時間後に内服した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H751F9473A57288F2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのアラームがなったので確認すると、押し子が外れていると出たが、押し子は外れていなかった。シリンジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9A4BEA864D9F4DE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
慢性膵炎で入院し5日目の方。10時よりレミナロン100mg注３瓶＋５％大塚糖液500ml、ソルデム３A1000...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBD47CDE65D27B3B6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジポンプの残量アラームがなっていたため訪室。受け持ちは不在であったため薬剤のラベルがノボリンR0．5ml...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE8612C0F3D44D12
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
呼吸器装着下、ミダゾラム持続投与とトリクロリール定期投与で鎮静中。胃食道逆流が疑われ18時にPHモニター挿入予...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDF450D8FF11C1CA3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の内服（ラシックス・アルダクトン）の処方箋で照らし合わせて確認しているが、確認もれから、投薬せず、発見された...
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