事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037E9B62DDAE2776
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061F84F5345D7338
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RALP手術後の60歳代の患者、23時に更新する点滴を他の看護師が交換してくれていた。訪室時点滴のダブルチェッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072F21D23B572569
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08EDA76C80FA0BE7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ペースメーカを装着している患者のペースメーカー本体とリードが離れている状態で発見された。リードの先端にはプラス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F96148CCC52D5FF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の薬を夜勤看護師が渡そうと準備していたが、患者はなかなか起きてごはんを食べないため、日勤看護師に配薬を頼んだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17614E55B86AD6B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3Ａ内ヒューマリン4単位点注指示あり。0時にラクテックからソルデム3Ａに交換した。 2時、深夜看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1975320726B9C35D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で酸素マスクとNPPVを交互に使用している患者。本来スタンバイ中のNPPVの加温加湿器は空炊きにによる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H368AA34C50F1ED07
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メリスロン錠を調剤するところをアザルフィジン錠を調剤してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36B2954CC166ADF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人口呼吸器使用後最後の１台であり残り台数なしとなった。マニュアルでは担当病棟連絡しレンタルを手配することとなっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H388738044DC4C416
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本来ならばリンデロンA液を調剤すべきところをリンデロン液を調剤してしまった。
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