事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009D1938A86DD29D
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
排便困難のためトイレに隠れることがあり、夜間眠れていないことがあった。点滴のルートを噛みちぎり、荷物をまとめて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08B6F75145592C2D
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
今まで食事と経管栄養を併用していた患者が、夕食より経管栄養のみの指示に変わった。この際、経管栄養の内容・量も変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H260782CCC73A89B0
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
極キザミ食の患者には、誤嚥のリスクからパンは提供しないこととなっている。しかし今回、誤ってパンを提供してしまっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33A2B726CCC49C2C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
10時頃、患者の絶食オーダが来ていたが入力のみ行い、既にセットしてあった経管栄養剤を回収せず上膳してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98D90757CE2AA740
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
複数の患者がモニタリングを行っており、A病棟よりモニターを借用している状態であった。当日、MEより「A病棟で必...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAEBEAC7C22AA7F55
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
手術の申し込みの時点で左右が間違ったままオーダーされていた。 麻酔科医の先生により発見され、訂正された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDDC325215B381DC0
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
輸血2単位を準備していた時、冷えていたのを温めようと40度くらいのお湯の中に入れてしまい。使用不可能となってし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE410B36563EC2309
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午後0時頃、お茶ゼリー1口摂取後に食前薬(粉薬)を飲まれた直後に、ムセはなく、呼吸が苦しそうな表情となり、NS...