事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H36C272BD9DD46BE5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
在宅用人工呼吸器が、突然警報を発し作動停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54D92F40F77D2CE4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ACSにて緊急カテーテル実施。担当者のフォローをしていた。PCI終了後、IABP挿入の方針となった。IABPは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H568DCDA47275039D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯に呼吸器回路交換を実施している。患児はSLE5000を使用していたが、実際にはSLE2000の回路が組ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56974F126DBC6F2F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工透析開始後、透析回路の静脈側サンプリングポートより血液が漏出した。 プライミング時には回路に不良は見られな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F4A8A1136C72928
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C739177955D7035
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝ヘモグロビンA1cを測定中、「分画ピーク未検出」のエラーメッセージが出た。原因は前日試薬を交換する際に、G9...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8199AC0496AD8499
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
植込型LVAS装着中の患者。現在9時ー19時で非拘束中。21時のラウンドでまだ非拘束の状態であることを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A7E553D89CB6B0E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
70歳代、AVR術後の患者。術後からせん妄あり、ICUよりつじつまの合わない言動も多くルートやモニター類などに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB6FAD44FC86D599B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13:00他院より転院予定、入院手続きを待っている時発生。付き添いの介護タクシーの運転手より、患者の容態が悪い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA6322D591D6A2BE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
受け持ち看護師が除圧のため、患者の背中に手を入れたところ当該機器から異常警報が鳴り、遠心ポンプが停止していた。