事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
50件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F84506A2B326AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンは１ｍｇ２錠を昼食後に内服する指示であったが、昼食後に謝って４錠内服させてしまったことを昼食後薬ダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E3D3A9B1FD92AC4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食終了したため食後の薬をBチームトレイの中から本人の物と思い込みケースを取り出し、飲ませる。その後他の患者よ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14214A0014592204
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ECGにてPSVTと判断し、血圧が保たれていることと心エコーで心機能が良好なことを確認後にワソラン投与を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H182809E816FA181E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時にDr指示にて２５%アルブミナー投与の指示が出る。受け持ちNSから２５％アルブミナーのダブルチェックの依頼...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1AC77DBC112BA489
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リリカカプセルを2錠２×（朝・眠前）で内服している患者のベッドの下より、リリカカプセル1錠を発見した。当日朝食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27A06D5C43A5D06A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方に内服薬の自己管理導入した患者。薬袋に沿って薬剤を組んで貰う。その際、リバロ2mg夕方に1錠内服するよう薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2875F0CED68BACC5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２型糖尿病の患者。夜間の血糖値が500＜mg／dlであった時、本人から昼の内服薬を内服していないと発言があった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H444EA98592060564
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
先輩看護師が昼食時訪問した際、病室の床灯台の上に朝食後の内服薬が置かれているのに気づく。本人に確認したところ「...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4739D25EA89FEEBC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の情報收集をした時に退院前に点滴があることを確認していたが、実施しようとした時に点滴が見当たらず探そうとした...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A27738F1BBDE81E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
バクタ配合錠を治療投薬量の２錠分２で朝夕と内服されていた。しかし、予防投薬量で投与しなければならなかったため、...
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