事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDE36B1541CE28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右先天性耳瘻孔摘出術に対して全身麻酔施行された。手術室入室時より前投薬の影響により患者は傾眠傾向ではあったが会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A6E7388A27C69D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者はジルチアゼムをシリンジポンプで5mL/hにて持続注射していた。8時15分頃、12mL残っているが残量アラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F5AC61D83B9254
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時30分より検温目的で巡回開始する。 21時に訪室時に「今、発作出てます」と訴えあり。 詰め所にHRモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CC16946F60A263E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タンデトロンがセットされているシリンジポンプの押し子がシリンジに正しくセットされていなかったが、アラームが鳴る...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F1D14D4F5CDB8A7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1870D82FF0D4AFE2
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8F57BA64AD1930
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RO装置を作動させようとしたが、不手際でRO装置を停止状態にしてしまい翌日の業務に支障をきたした。日曜日だった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2EFAF87625267D14
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネフローゼ症候群による浮腫・体重増加にて入院している患者。日勤看護師から長日勤看護師への申し送りの後、他の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H329E26962016547F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患児が機嫌不良になりSpO2:70%台まで低下した。看護師にて酸素10L/minに増量し気管吸引を実施したがS...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33611CAEE4383DE5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHFにて入院加療中の患者。NPPV離脱を装着しており、前勤務者と共にチェックリストに従い引き継ぎを行った。リ...