事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
646件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001343A6DB1B3DF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A18C83D4C4524A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴ダブルチェック時、夜勤者と一緒に点滴確認した。その際、主治医の指示でKCLが7時半頃終了の指示が出てい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E43419E47CDDD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Ｄの患者で当日の夕食後の内服確認をすると「鎮痛剤を毎食飲んでるが今は痛みがないので止めておく」と言われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FB337862D00F8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時〜翌８時の２４時間でソルデム３Ａ５００ｍＬを投与するところを、１６時間で投与してしまった。０時に発覚し、当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B6BC6A35E99873
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児を担当し、抜管にむけて12時にデカドロンivの指示が出された。PIMS指示では使用量欄に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0234B3F975E5FAE2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ECCAB8D9589D4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管挿入中の患者の朝分の内服薬が懸濁されていたが、注入されずにコップ内に残っており、無投薬であることが分かった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04915D983F750011
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮脱にて入院中、内服薬は看護師管理としその都度持参していた。当日朝、看護師Ａは内服薬を持参。患者に手渡し内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04BB5BBEBC1E10CA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理の患者の夕食後薬を内服し忘れていた。 21:00頃、夜勤者より連絡があり、配薬車に薬が残っているとの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F14E1D680CFD2C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服介助を行った後、違う患者の内服であったと他看護師から指摘され発覚した。
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