事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F07E45A2410082A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30、腹膜透析チューブと注排液バックチューブを腹膜透析用機器にセットしたが、緑のキャップを外さずにセットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3174E43EDE340464
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内吸引、呼吸器の水切りを実施した。 その際は、呼吸器アラームは鳴っておらず、児の呼吸状態の変化もなかった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C13407CE46C4E58
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前10時頃、発見者である記入者が通りかかった際、ダイアライザー内の膜の外側に、血液が漏血していることに気付い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5A78C84F3010E018
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
維持透析中の患者で、除水速度1000ml/h、4時間透析の予定であったが、3時間の間除水速度100ml/hで除...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H67C99EBBEF0FB31D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器回路に人工鼻が組み込まれていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71DB2814D59CD40F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心臓術後の患者で抜管後に酸素化不良のためＮＩＶを使用していた。夜間に酸素化不良となったため準緊急で経口挿管が行...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7BDA123751EE02F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エポプロステノール後押し用の生理食塩液５０ｍｌが入ったシリンジのフランジがスリットから外れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92635EB3223479E6
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜間のみCHF施行していたため、BACにAプラグが付いていた。CHFを開始する患者の回路をつなげる際、医師より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0AEFF2039AE8994
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯で患児を受け持っていた。その日は呼吸器と回路交換の日であり、午前中に看護師３人で交換用の呼吸器と回路を立...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0FE1A2875080F80
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院時の静脈内留置針抜針忘れ。緊急に退院が決まった患者。丁度、日勤から準夜帯に勤務が交代になる時間帯であった。...
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