事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
71件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H027F77DDDB884BB8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1ヵ月の女児。16時に3剤の内服薬あり。15：30頃に16時分の内服準備をした。その際グルコンサンKの薬袋の時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033203DB84415767
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で挿管管理中の患児を受け持った。 11時半K5.6のため主治医よりKCL止めの指示を受け、三活をKCL側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099C1DD197447F1C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜から深夜への申し送り後、ヒューマリンを1mL/hrで開始するよう指示が出ていた。準夜勤務者が、点滴を作成し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DB667219DE37477
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤の内服無投与。点滴の抗生剤が中止になり、当該日朝よりシプロキサン、オーグメンチン（毎食後）の内服開始の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H133480A910855952
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来でCFを実施。開始時、セデーションにドルミカム4mgを使用。CF終了後、拮抗薬アネキセート0.5mg1Aを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H195C5AE0ADF2DB31
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸ポリープ予定の患者であり、アレルギーでブスコパン禁忌と申し送りを受ける。患者を検査室へ案内後、申し送り用紙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E5FADC4F4DEC08C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗癌剤による点滴治療日であった。点滴投与前に左前腕末梢ライン部の発赤・腫脹・疼痛がないことを確認し、化学療法を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F664EA5446C5651
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿部転子部骨折にてCHS後の患者。血圧低下あり、ネオシネジンを使用していた。帰室時にも入室時よりつながって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H225D8E9D1DD0B7C4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後の配薬時に電子カルテと一緒に内服薬をトレイに入れて配薬する。同室者(C)の配薬後に次に配薬する患者(B)...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EE3F52097EB75C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
L-OHPと5％TZ250mlの同時投与中に血管外漏出あり。
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