事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0026D79FB508A05B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ３錠／分３で内服開始していた。安静...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0844ED8F73788654
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ｏｐe終了し、麻酔科医２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H112C55C9695A8C57
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11時に内分泌科医師がインスリン指示書に「本日〜ヒューマリンR2単位点滴内混注」の指示を出し、夕方まで気づかな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20239E9FA33ADB1A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤から準夜勤の申し送り中に出た、点滴(ソルデム3 200ml＋ミオコール1AP+ノボヘパリン4ml)の流量変...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F8CCE2FE00C4531
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院新規透析患者にて、透析使用材料の説明を行いつつ、透析装置への条件設定入力を行った。開始後、Wチェックにて抗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37DBE1C596584DDB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日午前中に調剤し、他の薬剤師により検薬後病棟へ払い出しされた。２日後10時ごろ病棟の看護師がセフタック細粒の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42117461A87589B2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器設定がPIMS指示はDuoPAPだったが実際の設定がSPONTであることを次の勤務者より指摘される。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H449DA464510F7842
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、静脈圧急上昇あり、一旦離断の為Y管を使用。その際、動脈気泡検知センサーをOFFとした。 透析再開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A755FBA7604D4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜スタッフが患者ファイルの上に前日18時投与予定の内服2包が残っているのを発見する。 （アスピリン、アンギナ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50F5C7BF38C0B599
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
平日日勤１２時頃。注射定期処方にてアルブミナー25％ 50ml 1瓶X2のところ、アルブミナー5％ 250ml...
▲
page
top