事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061F84F5345D7338
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
RALP手術後の60歳代の患者、23時に更新する点滴を他の看護師が交換してくれていた。訪室時点滴のダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DC97E74324DA0F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日3回投与のフィニバックスを処方し忘れて2日間の間、1日2回投与となっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EA81F26EC75AC1
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
17時、ベッドサイドで患者の申し送りを受けた。この時、挿管チューブの固定状態を確認し、異常無し。その後、21時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08EDA76C80FA0BE7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカを装着している患者のペースメーカー本体とリードが離れている状態で発見された。リードの先端にはプラス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E3EDBBD50A228A4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・時間薬の22時のグリセレブを実施時間を情報用紙にメモしていたが投与するのを忘れていた。4時に薬剤返納しようと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F7FBF8F318F5E07
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の廃棄
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H186847D1FE317ACA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後1日目であり、左眼の点眼が開始され、21時の点眼薬が4種類あった。順番が最後である4種類目のコソプトを点眼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H194C877E2004B44C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸腔ドレーン抜管の処置の介助についた。介助後、抜管に使用した切開縫合セットを片づけ、セットの中身が不足なく揃っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CADB58E2057F906
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CHDを16時頃より開始し、水分出納バランスの確認は18時から行った。18時の確認時に透析液、濾液、抗凝固剤の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E0309D1A5977C2C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
脳梗塞で入院中の患者。現在シリンジポンプを使用し、ヘパリンナトリウム10ml+生食38mlとヘルベッサー150...