事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
223件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000F2615F6D636AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の殻を確認にいった。殻を見て「間違って飲んでしまった」といい、確認するとハイリスク薬剤であるプレドニンを服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E43419E47CDDD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Ｄの患者で当日の夕食後の内服確認をすると「鎮痛剤を毎食飲んでるが今は痛みがないので止めておく」と言われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026309B07CE8BFA2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護ワークシートに一時指示で昼にラシックス０．５ＡＩＶの指示があったが、見落としていた。２０時に病棟から連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037C1FDB2D9F840E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬のカナマイシンシロップを準備した際、処方では翌日昼食後薬まで残っている予定が、当該日朝食後薬分までしか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037E9B62DDAE2776
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A1D930AE8B48D1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
MVR術後5日目、転入当日。ワーファリンの処方が必要であることを認識し医師に報告、処方依頼した。昼になっても指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06B624DD9570CD97
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日中に電子カルテシステムからログアウトせずに席を立ったところ、別の医師が私のIDでログインされている電子カルテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H079285E597654B67
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5日間ワーファリン1.25mg（1mg：1錠/回、0.5mg：0.5錠/回）処方されていた内服自己管理の患者。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07E9A75F45D3B9E8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１８時に仰臥位で点滴速度（ソルデム３Ａ時間４２ｍＬ）を確認し、その後夕食のため端座位で食事摂取をしていた。１９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08B6F75145592C2D
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
今まで食事と経管栄養を併用していた患者が、夕食より経管栄養のみの指示に変わった。この際、経管栄養の内容・量も変...
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