事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H022DD1EBC625FD6E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後に食前薬が必要な患者の透析迎えをした。バイタル測定物品を持っていき、途中で他看護師に昼食を持ってきてもら...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05226BD0B7A62F68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛と下痢の訴えがあった。患者は毎食後にマグミット、眠前にプルゼニドを内服していた。リーダー看護師に報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05A7518DAF63D230
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
鎮痛薬の指示が「カロナール(200)2T内服」と指示簿に記入したが、実際の処方はカロナール(300)2T内服の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H067E83FB0E4E4244
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理薬の残数確認を行うと、朝食後薬のトラクリア錠2錠(1回分)が多いことが判明する。処方された7日分のうち...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DAD409C915FC6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日オノアクト5.1ml/hへ減量の指示が出ていた。日勤との引き継ぎ時5.1ml/hで投与されており、TODO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A8B94CF1CC0700
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時に手術出棟の連絡があった。出棟の準備と同時に、15時10分からシャワー浴予定の患者のヘパリンロックと同患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H072F21D23B572569
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術の準備でヘルニアパンチを用意し器械展開した。準備をしたが器械出しは違う看護師が付いた。手術が始まる直前に器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080E427B0619F2CA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者。1週間後に手術を控えられていた。 入院時中止薬であるプレタールをルーチンの指示に従い薬剤師介入のもと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A2DF018E15219AD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時、持続点滴(ソルデム3A1000mlアドナ50mg10mlトランサミン10%10ml)を交換し、滴下を合...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D196B7F8914A255
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が退院時に内服薬を返却した。「中止薬あり」とのメモ書きが同封されていたがその時点では他に薬見当たらず、よく...