事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
256件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01B6BC6A35E99873
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
人工呼吸器装着中の患児を担当し、抜管にむけて12時にデカドロンivの指示が出された。PIMS指示では使用量欄に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0289D694D8E06D94
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日、大腸検査予定の患者に大腸検査食の指示があったが、主治医にインスリン指示書の変更を仰がず、従来の固定インス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033203DB84415767
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で挿管管理中の患児を受け持った。 11時半K5.6のため主治医よりKCL止めの指示を受け、三活をKCL側...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04915D983F750011
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮脱にて入院中、内服薬は看護師管理としその都度持参していた。当日朝、看護師Ａは内服薬を持参。患者に手渡し内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04F14E1D680CFD2C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食後の内服介助を行った後、違う患者の内服であったと他看護師から指摘され発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0567A13E1C68FB96
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化療レジメンにゾメタのオーダーが抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07709B794D6CD28A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食後と寝る前にアルロイドGの内服指示があったが、昼食後薬を準備し忘れ、Wチェック時も気付くことができず昼食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H082E8207282C7A7D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯で担当看護師が配薬BOXに昼の分をセットした。その中に朝夕のみのデパケンとテグレトールも一緒にセットして...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H087509D172B4CBF9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１３：１５頃、病棟看護師が当該患者を訪室した際、点滴ソリタＴ１号輸液が滴下しきっていたと報告あり。刺入部を観察...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H092DE4C18D3C5ABF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後マグミット３３０ｍｇ、ラシックス４０ｍｇの内服指示あり。マグミットの配薬のみ行い、ラシックスの配薬を忘れ...
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