事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0007E718F3445B13
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテル出棟前の抗生剤投与の指示があり。カテーテル検査の呼び出しがあったが、薬剤部から抗生剤が病棟に上がって...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H001343A6DB1B3DF4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A18C83D4C4524A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の点滴ダブルチェック時、夜勤者と一緒に点滴確認した。その際、主治医の指示でKCLが7時半頃終了の指示が出てい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01B8DD4AE2DA0156
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
・今まで内服していた薬(アルセチン、アルファスリー)が中止となっていたが、A看護師が預かる前に患者が内服してし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0234B3F975E5FAE2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過少投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0452515DA22508FD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0458EEFE33823379
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日よりグルK減量の患児。指示コメントにも指示出ており、朝の情報収集時に情報はとっていた。投与前に確認行い、内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0613D9580B8B715C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方指示書には「10時イソゾルビドテープ貼布」と記載されていたが、 朝の情報収集時に見落としてしまい、貼り忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H061BAD0D92C835B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
午前10時30分頃、前日準夜入院の患者A氏に午後退院の指示があり、内服薬を預かっていれば返そうと思い配薬カート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0725BD515B10DC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来で処方ミスを繰り返した。