事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
144件

1/15
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H005F5A684DE63F89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
6:00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7:30過ぎ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、IVACを使用し、2パック/日投与行なっていた。1パック目は6時から21時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D9051F77464DC9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日10時から局所麻酔下にて手術の患者。朝より絶飲食となっており、朝食後薬のパントシン散・マグミットはSKIP...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E735A73DA987E0
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ミルリノン(1A=10mL)持続投与中。記録には0.5ガンマ固定としか書いていない。シリンジに貼ってあるテープ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09D3849B29ED1277
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後の患者で以前から内服薬を自己管理していた。内服確認のみ看護師がおこなっていた。担当時に患者から確認して欲し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC0B57D6E8D4127
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌の精査目的で即日入院された患者。精査のため、入院時より絶食指示のあり、ビーフリード3P/日による補液を行...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA56393121BB656
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院後内服薬は自己管理していた患者。持参薬以外に循環器用薬剤追加になり内服していたが、前日より4剤中3剤中止と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H135310448D0170F2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、内服薬を準備しようとしたがベッドサイドの配薬袋に朝の薬がなかった。本人へ問うと「昨日の夕方、ポケットに薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A48353FCD1CF11
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢より80mL/Hで投与すべきビーフリードが400mL/50分のペースで投与された。6:40時間通り投与され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19D770D1F5D411D8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤勤務者が当該日朝からの開始薬(塩化ナトリウム)が投与されてないことを発見する。深夜帯で継続の内服薬のみ投与...