事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
34件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0691D1615A85C953
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック2号を持続点滴している患者。4時に患者より「痛くて、眠れない。」とナースコール有、鎮痛剤を使用。5...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07D39D987AB110AF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腿骨骨幹部骨折にて入院中、ビーフリード500mL 1日3本にて24時間点滴指示があり、実施中。本来3時に交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BD1A8D347434444
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時の点滴更新時点滴と患者のネームバンドを照合すると、×マークが表示された。パソコン上で点滴のオーダーを確認す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CEE6F1F1AACE7B8
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴更新時に、100ml/hから80ml/hに流量変更するつもりが、90ml/hにしてダブルチェックをせずに点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14214A0014592204
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ECGにてPSVTと判断し、血圧が保たれていることと心エコーで心機能が良好なことを確認後にワソラン投与を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EE57BFF65F36619
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クローン病で通院中の患者。当日の０時４０分に腹痛訴え、イレウス所見あり緊急入院となった。絶飲食で点滴管理となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA8735927C03D0D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
チームの看護師が休憩中に患者の呼吸苦が発生。申し送りを受けており指示のモルヒネを使用しようとし、薬剤の確認をせ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FD16D63F757624
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の急速落下。ヴィーンＤ輸液が時間６３ｍＬで投与する所、１時間で２００ｍＬ投与された。バイタルサイン著変無し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F885D93828B02CF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ナース配薬の患者のため、夜勤帯で内服薬のセットをしている際にスターシスが実施入力上食後になっているが薬のシート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3930B8AE64640833
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＡＭＩ発症。ＬＡＤ＃６ＴＯＴＡＬに対しＰＣＩ施行、今後ＲＣＡ残存に対してのＰＣＩを予定されている患者。循環動態...
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