事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
38件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H045F957AE7C21742
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
自宅では妻が内服管理をおこなっており、手術前日から麻酔科指示で内服中止の内服薬があったため、手術前日から配薬と...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0DF3BB353F89A3E5
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺癌の患者。以前、頻脈・不整脈があり、塩酸ピルジカイニドを８時間おきに内服している。自己管理が困難であるため深...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H209E2207C786121C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時にラウンドの際には持続点滴内のボトルには残量500mlあり。しかし、2時30分に訪室した際に、患者が持続点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31E6192AEB888379
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器の加温加湿器に水を補給する際、加湿器の入り口側と出口側の回路同士を接続し水を補給した。その後、回路を加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E2B7A662A5293CF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルニエ膿瘍、心不全のため入院加療中の患者がモニター上頻脈が続いているということで病棟より連絡を受けた。モニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3FB7E2E4E873957E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠剤自己管理している患者が、深夜帯3時にベッドサイドで排便をした。会話も辻褄合わず、点滴を逆血させ、膀胱留置カ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47F45B8377D51AF0
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環薬剤ルートから抗生剤をつないだ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H56F1767DE3CBF803
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
0：30までIABP正常に起動していた。「ヘリウムボンベ残量少ない」とのアラームが鳴り、MEに連絡する。「その...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H593B3CBFA666199B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日、朝のみ2錠内服の準備時、薬袋と処方控を確認せず、チェック表のみを見て準備して与薬した。4日後の内服準備時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CA470CBE1DE6D0F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
状態悪化し人工呼吸器管理となった。主治医の口頭指示にて「エラスポール３Ａと生食２５０ｍＬを２４時間にて持続点滴...
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