事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
69件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00FB337862D00F8D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
８時〜翌８時の２４時間でソルデム３Ａ５００ｍＬを投与するところを、１６時間で投与してしまった。０時に発覚し、当...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H063FEF69D4C7C279
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜の仕事初めに、カーデックスで朝の配薬BOXの薬を確認した。確認の際に水薬のラベルのみを確認し、イグザレルト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07FCA176953B0638
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右肺腺癌、癌性髄膜炎の患者。慢性胃炎に対してオメプラゾール２０ｍｇのＩＶが朝夕の２回／日が開始になっていた。準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A0CBDC6D0F5D336
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に薬剤部より臨時注射を持ってきた。病棟にてダブルチェックを行い、22：30セフメタゾールナトリウム1gを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0B041E7B1B8B64AA
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は連日ゾルピデムを２錠内服されていた。０時頃、「オレンジの眠剤（ゾルピデム）を下さい」と来詰され、部屋持ち...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E263CD2A41F1E80
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前日の２１：００に遅出看護師が入眠困難を訴えた患者に不眠時（１）マイスリーを与薬した。与薬したことは夜勤看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E93B8D662A940B3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７：３０訪室時、エルネオパ２号輸液１５００ｍｌを６３ｍｌ／Ｈにて投与注の患者の滴下を確認。１〜２時間ほど早く...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F56EBA9C503484D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴を日勤者が作成し、１２時に点滴交換を行った。準夜勤者が１２時から投与されていた点滴本体（ソリタＴ１＋ビタメ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F5E5F8907F960EF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AM１時入室の緊急帝王切開で出生した早産・極低出生体重児。夜間帯に手術室での帝王切開といいうことで、ベビーキャ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H17614E55B86AD6B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム3Ａ内ヒューマリン4単位点注指示あり。0時にラクテックからソルデム3Ａに交換した。 2時、深夜看護師が...
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