事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00FB337862D00F8D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時〜翌8時の24時間でソルデム3A500mLを投与するところを、16時間で投与してしまった。0時に発覚し、当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02EFC9DB6CDD27BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高カロリー輸液投与中の患者で、IVACを使用し、2パック/日投与行なっていた。1パック目は6時から21時30分...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04BB5BBEBC1E10CA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師管理の患者の夕食後薬を内服し忘れていた。 21:00頃、夜勤者より連絡があり、配薬車に薬が残っているとの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F14E1D680CFD2C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の内服介助を行った後、違う患者の内服であったと他看護師から指摘され発覚した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DAD409C915FC6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日オノアクト5.1ml/hへ減量の指示が出ていた。日勤との引き継ぎ時5.1ml/hで投与されており、TODO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F5AC61D83B9254
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時30分より検温目的で巡回開始する。 21時に訪室時に「今、発作出てます」と訴えあり。 詰め所にHRモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07D39D987AB110AF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腿骨骨幹部骨折にて入院中、ビーフリード500mL 1日3本にて24時間点滴指示があり、実施中。本来3時に交換...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H095DB025951997FF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
徐脈のため、前日朝からワソランが中止となっていた。朝の情報収集時に指示を確認していたがセットする際には忘れてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B082D34E1F0785B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日リピトール10mg、ザイロリック100mg内服開始のため、薬の有無の確認と説明に訪室したところ、「昨日検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BC0B57D6E8D4127
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道癌の精査目的で即日入院された患者。精査のため、入院時より絶食指示のあり、ビーフリード3P/日による補液を行...