事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
334件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0007E718F3445B13
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル出棟前の抗生剤投与の指示があり。カテーテル検査の呼び出しがあったが、薬剤部から抗生剤が病棟に上がって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001343A6DB1B3DF4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴本体のプラネクタから、ガスター静注と生理食塩液を側管静注していた。側管静注後、シリンジの先を上に向けて使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A18C83D4C4524A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴ダブルチェック時、夜勤者と一緒に点滴確認した。その際、主治医の指示でKCLが7時半頃終了の指示が出てい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E43419E47CDDD7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服管理Ｄの患者で当日の夕食後の内服確認をすると「鎮痛剤を毎食飲んでるが今は痛みがないので止めておく」と言われ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02ECCAB8D9589D4E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃管挿入中の患者の朝分の内服薬が懸濁されていたが、注入されずにコップ内に残っており、無投薬であることが分かった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H037E9B62DDAE2776
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18：00、他看護師が注射取り揃えを行った側管点滴を自分が混注し、その患者のベットサイドへ運んだ。実際にはその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0452515DA22508FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左前腕内シャントに穿刺していた金属針の先端がわずかに血管外〜皮膚上まで貫通し、その先端からわずかずつではあるが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0458EEFE33823379
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日よりグルK減量の患児。指示コメントにも指示出ており、朝の情報収集時に情報はとっていた。投与前に確認行い、内...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04AAFAC3AE37D7B6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の点滴類の申し送り時に、シグマートの組成が指示表では5％糖液で溶かれる組成となっていたが実際は生食で溶かれて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06725967839FCA13
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴の交換において、６〜１２時のブドウ糖注５％と１２〜１８時の生理食塩液を付け間違えた。直後に同職種者に発...
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