事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
352件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H000F2615F6D636AC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服の殻を確認にいった。殻を見て「間違って飲んでしまった」といい、確認するとハイリスク薬剤であるプレドニンを服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009D1938A86DD29D
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
排便困難のためトイレに隠れることがあり、夜間眠れていないことがあった。点滴のルートを噛みちぎり、荷物をまとめて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H012BDCF124DA38FB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持参薬を病棟看護師と2名で確認しながら配薬ボックスへ配薬する際、持参薬の薬袋にはリバロ2mg0.5錠分1夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H022DD1EBC625FD6E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析後に食前薬が必要な患者の透析迎えをした。バイタル測定物品を持っていき、途中で他看護師に昼食を持ってきてもら...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0261A059CD73C98E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルカリック２号を投与すべきところ、エルネオパ２号が投与されていた。１５時のポンプチェック、夜勤交代時でも発見...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033988017C5C97F7
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ESTを受ける患者に中止薬について説明した。その際、「プレミネントとアダラートは飲まないでください」と説明した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D3EC68477CDAEE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は4日前髄膜脳炎の精査加療目的で入院される。アクチオスを1日2回、セフトリアキソンNaを1日2回投与してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0613D9580B8B715C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
処方指示書には「10時イソゾルビドテープ貼布」と記載されていたが、 朝の情報収集時に見落としてしまい、貼り忘れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061BAD0D92C835B1
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前10時30分頃、前日準夜入院の患者A氏に午後退院の指示があり、内服薬を預かっていれば返そうと思い配薬カート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H061F84F5345D7338
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
RALP手術後の60歳代の患者、23時に更新する点滴を他の看護師が交換してくれていた。訪室時点滴のダブルチェッ...
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